Základní vzor žádosti o poskytnutí dotace v rámci Specifického cíle 1.2
Výměna nevyhovujících spalovacích zdrojů na pevná paliva v domácnostech
Výzva č. 
Zařazení žádosti do programu 
1. Číslo žádosti		
2. Kraj 		
3. Název programu	Operační program Životní prostředí 2021 - 2027	

Žadatel*
4. Jméno žadatele	5. Příjmení žadatele	6. Rodné číslo
(nepovinný údaj)	7. Datum narození	
				
8. Student denního studia	9. Důchodce pobírající starobní nebo invalidní důchod 3. stupně	10. Příjemce dávek v hmotné nouzi nebo příspěvku na bydlení (v období od 1. 1. 2020)	
ANO/NE	ANO/NE	ANO/NE	
11. Výše čistého ročního příjmu v roce 2020	12. Doloženo doklady	
		
*	vlastník/spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, bytové jednotky bytového domu
*	spoluvlastník rodinného domu, stavby pro rodinnou rekreaci, popř. vlastník bytové jednotky v rodinném domě, a to za předpokladu písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětném rodinném domě,
*	v případě vlastnictví rodinného domu/stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky v rámci společného jmění manželů žádá pouze jeden z manželů za předpokladu písemného souhlasu druhého z manželů a písemného souhlasu ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětné nemovitosti.
13. Průměrný čistý příjem na člena domácnosti v roce 2020	

Místo trvalého pobytu žadatele
14. Ulice	15. Číslo popisné	16. Číslo orientační	
			
17. Obec	18. Část obce	19. PSČ	
			
Bydliště žadatele
20. Ulice	21. Číslo popisné	22. Číslo orientační	
			
23. Obec	24. Část obce	25. PSČ	
			
Kontakt
26. Telefon	27. E-mail	
		
Kontaktní adresa
28. V případě adresy místa trvalého pobytu odlišného od kontaktní adresy vyplňte také kontaktní adresu:	
	
Předmět žádosti o podporu
29. Označení	30. Typ opatření (výdaje) 	31. Cena
(Kč s DPH)	32. Kód SVT	33. Zatrhněte realizovaná opatření (výdaj)	
A3a	Kotel výhradně na biomasu – ruční přikládání				
A3b	Kotel výhradně na biomasu – automatické přikládání				
B	Tepelné čerpadlo					
C	Kondenzační kotel na zemní plyn				
D	Otopná soustava		-		
D1	Akumulační nádoba		-		
34. Celková cena projektu (Kč s DPH)		

Místo realizace (identifikace nemovitosti, kde bude realizována výměna kotle)
35. Ulice 	36. Číslo popisné	37. Číslo orientační	
			
38. Obec 	39. Část obce	40. PSČ	
			
41. Počet bytových jednotek		42. Číslo listu vlastnictví
        nemovitosti		
43. Číslo parcely zastavěné nemovitosti 		44. Katastrální území		
45. Přítomnost plynové přípojky na pozemku žadatele (příp. na hraně pozemku)	Ano                                                                          Ne 	
46. Plocha vytápěných obytných místností (m2)		

47. Na adrese je provozována podnikatelská činnost – stručně popište provozovnu

	Ano   	
Účelové určení dotace, cíl a popis projektu 
48. Popis stávajícího kotle 	
Typové označení kotle
(Výrobní číslo)		Jmenovitý tepelný výkon kotle (kW)		
Konstrukce kotle	Prohořívací (převážně litinové)		
	Odhořívací (převážně ocelové)		
	Zplyňovací		
Třída kotle 
	1.	třída		
	2.	třída		
	Není známo		
Druh používaného paliva (resp. paliv) a zdroje energie	Odhad podílu (v %) jednotlivých paliv a zdrojů energie na pokrytí tepelné potřeby budovy (včetně ostatních zdrojů, např. elektrokotle, plynové kotle, přímotopy, kamna apod.). 	
Dřevo 			
Černé uhlí			
Hnědé uhlí			
Zemní plyn 			
Elektřina 			
Soustava zásobování tepelnou energií			
Jiné (uveďte) 			
Součet podílů jednotlivých paliv a zdrojů energie	100 % 	

Seznam požadovaných dokumentů předložených společně se žádostí*:
Fotodokumentace stávajícího kotle napojeného na otopnou soustavu a komínové těleso 		
Kopie dokladu o kontrole technického stavu a provozu spalovacího stacionárního zdroje na pevná paliva o jmenovitém tepelném příkonu 10-300 kW včetně, sloužícího jako zdroj tepla pro teplovodní soustavu ústředního vytápění. 		
Písemný souhlas spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu k realizaci nového zdroje tepla a dalších souvisejících opatření v rodinném domě/trvale obývané stavbě pro rodinnou rekreaci/bytové jednotce bytového domu, a to v případě více spoluvlastníků rodinného domu/trvale obývané stavby pro rodinnou rekreaci/bytové jednotky bytového domu. 		
Písemný souhlas druhého z manželů v případě vlastnictví rodinného domu/bytové jednotky/stavbě pro rodinnou rekreaci nebo podílu na nich v rámci společného jmění manželů a písemný souhlas ostatních spoluvlastníků většinového, resp. polovičního podílu na předmětné nemovitosti/bytové jednotce k nákupu, instalaci a provozování nového kotle.		
Doklady prokazující trvalé bydlení ve stavbě pro rodinnou rekreaci		
Doklady prokazující výši příjmů členů domácnosti, potvrzení o pobírání starobního nebo invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně, potvrzení o studiu nebo potvrzení o pobírání dávek v hmotné nouzi nebo příspěvku na bydlení		
Doklady prokazující výši příjmů členů domácnosti, potvrzení o pobírání starobního nebo invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně, potvrzení o studiu nebo potvrzení o pobírání dávek v hmotné nouzi nebo příspěvku na bydlení
Počet stran příloh žádosti o podporu	.…. ks	
		
Další přílohy definované příslušným krajem dle jeho individuálních potřeb, souvisejících s nastavením přidělování podpory. 		
* zaškrtněte dokumenty, které předkládáte k žádosti
Žadatel podpisem žádosti vyjadřuje souhlas s případnou budoucí kontrolou předmětu dotace a podmínek přidělení dotace v případě jejího přiznání, a to včetně nutnosti zpřístupnění nového zdroje tepla a všech prostor, kde byly realizovány investice zahrnuté do celkových uznatelných nákladů. (Podrobnosti budou stanoveny v příslušné smlouvě o poskytnutí dotace).

Dál bude nutné doplnit texty čestného prohlášení.
Žadatel prohlašuje:
že uvedl všechny své příjmy dle výčtu uvedeného v dokumentaci výzvy
že uvedl všechny osoby, které tvoří jeho domácnosti k datu podání žádosti o podporu
že skutečnosti uvedené v žádosti jsou platné k datu podání žádosti o podporu

V	Dne 	

								.................................................................
Jméno a podpis žadatele
										(resp. oprávněné osoby)